PENDOKUMENTASIAN SOAP BAYI NY.A DENGAN ATRESIA ANI DI PUSKESMAS SAYANG IBU BALAI SALASA TANGGAL 8 DESEMBER 2016

Kasus:

            Bayi Ny.A lahir 8 Desember 2016/06.00 WIB. Di PUSKESMAS SAYANG IBU BALAI SALASA. Seorang bidan menyatakan hasil pemeriksaan sebagai berikut: tanda bugar janin dalam keadaan normal, A/S benilai 9/10,  pemeriksaan fisik pada perut (kembung, tidak ada kelainan pada dinding perut seperti omfalokel, hernia diafragmatika). Tali pusat: tidak ada tanda-tanda perdarahan tali pusat, Genetalia (vagina dan uretra berlubang, labia mayora menutupi labia minora, tidak ada lubang anus). Ibu mengatakan ini anak pertamanya.

Tanggal Lahir              : 8 Desember 2016 jam 06.00 Wib

Tanggal Pengkajian     : 8 Desember 2016 jam 06.30 Wib

S	O	A	P
Ibu mengatakan ini persalinan anak pertamanya. Bayi lahir tanggal : 8 Desmber 2016 jam 06.00 Wib	Bayi lahir spontan, segera menagis, bergerak aktif, seluruh tubuh kemerahan, A/S : 9/10, Jenis kelamin: Perempuan TTV : N        : 130x/i S         : 37.5 C/axila P         : 45x/i Pemeriksaan fisik: 1) Kepala: tidak ada molase, tidak ada kelainan bentuk kepala seperti/ hidrosephalus, mikrosephalus, sephal hematom,caput succedaneum , pada ubun-ubun besar terdapat 4 sutura diantaranya S. Frontalis, S. Sagitalis, 2 S. Koronalis. Pada ubun-ubun kecil terdapat 3 sutura diantaranya S. Lamboideus kanan & kiri dan S. Sagitalis, 2)      Muka: bentuk muka bulat, tekstur kulit halus, tidak ada tanda-tanda paralisis, tidak sianosis. 3)     Mata: kedudukan mata simetris, sklera putih, tidak ada perdarahan pada konjungtiva, tidak bengkak pada kelopak mata, refleks cahaya (+) 4)       Telinga: kedudukan antara telinga kanan dan telingan kiri simetris dan sejajar dengan mata, daun telinga terbentuk sempurna, telinga bersih, tidak ada serumen, refleks moro (+) 5)      Hidung: septum nasi lurus, hidung bersih, lubang hidung kanan dan kiri simetris, pernapasan melalui hidung 6)      Mulut dan gigi: mulut bersih, bibir atas dan bibir bawah simetris, mukosa lembab, tidak ada kelainan pada bibir seperti labioschisis dan labiopalatoschisis (pada palatum), lidah bersih refleks rooting (+) 7) Leher: Tidak ada pembesaran vena jugularis, teraba denyut nadi karotis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada lipatan berlebihan dibelakang leher, refleks tonik leher (+) 8) Dada: bentuk dada menonjol, kedudukan puting susu simetris, tampak denyut jantung, RR 45x/menit tidak ada benjolan pada area dada terdengar BJ1 Lup BJ2 Dup 9) Abdomen: kembung, tidak ada kelainan pada dinding perut seperti omfalokel, hernia diafragmatika. Tali pusat tidak terdapat perdarahan tali pusat 10) Genetalia: terdapat lubang uretra dan vagina, labia mayora menutupi labia minora, tidak ada lubang anus 11) Ekstremitas: atas tidak ada kelainan pada jumlah jari pada tangan kanan dan kirir Ekstremitas bawah antara kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada kelainan kongenital, tidak ada kelainan jumlah jari antara kaki kanan dan kaki kiri seperti refleks babinski (+) 12) Punggung tidak ada tanda lahir, tidak terdapat spina bifida Pemeriksaan refleks: a. Refleks gallans   :(+) b. Refleks morrow  :(+) c. Refleks rooting   :(+) d. Refleks sucking  :(+) e. Refleks tonik       :(+) f.  Refleks graps      :(+) g. Refleks gallans    :(+) h. Refleks babinski  :(+) Pengukuran antropometri: 1. Sirkumferensia Fronto – occipitalis : 34 cm  Sirkumferensia Mento – occipitalis : 35 cm  Sirkumferensia Suboksipito- bregma     : 32 cm  Pengukuran antropomentri:   BB :3000 gr,   PB : 45 cm,   LIDA : 31 cm   LIPA  : 32 cm Pemeriksaan penunjang: Belum dilakukan pemeriksaan penunjang	Dx: bayi Ny. A lahir 30 menit yang lalu dengan atresia ani, KU sedang Masalah: ekskresi anal dan pemenuhan nutrisi bayi baru lahir Kebutuhan: Pemenuhan nutrisi dan cara ekskresi anal	1.      Membina hubungan saling percaya dengan keluarga klien “keluarga pecaya kepada petugas kesehatan untuk menagani permasalahan bayinya” 2.      Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi anaknya “keluarga mengerti dan paham atas penjelasan yang diberikan” 3.      Memberikan dukungan emosional dan keyakinan pada ibu “ibu dan keluarga bersabar atas kondisi yang dialami anaknya” 4.      Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada keluarga pasien “ pasien mengerti dan paham atas tindakan yang akan diberikan” 5.      Melakukan pemeriksaan lubang anus  “ pada anus bayi tidak terdapat lubang” 6.      Menjaga bayi agar tetap hangat dengan Keringkan bayi dengan seksama,Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih dan hangat,Selimuti bagian kepala bayi “ bayi terbungkus dengan kain kering” 7.      Melakukan persiapan untuk merujukan dan rujuk ke rumah sakit yang menyediakan pelayanan pengoperasian atresia ani “Bayi akan dirujuk jam 08.00 Wib”