PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tn.N Umur : 29 tahun Jenis kelamin : laki-laki/ perempuan Alamat : RT 01 RW II Kelurahan Kurao Pagang Dengan ini menyatakan bahwa saya dan keluarga bersedia menjadi responden dalam asuhan kebidanan yang dilaksanakan oleh Mahasiswa D III Kebidanan STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG guna penyusunan laporan Keluarga Binaan. Kepada saya dan keluarga juga telah diberikan penjelasan yang cukup sehingga kemudian kami dapat menyetujui untuk terlibat dalam proses asuhan kebidanan ini. Demikian persetujuan yang saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Padang, Mei 2018 ( )